Alors que le nouveau Plan Immigration vient d’être dévoilé le 6 novembre dernier, je voudrais m’arrêter sur les modifications apportées à l’Aide médicale d’État (AME). Parfois présenté comme l’incarnation du laxisme français à l’égard de l’immigration clandestine, parfois présenté comme la porte ouverte au « tourisme médical », ce dispositif est destiné à prendre en charge les dépenses de santé des étrangers sans papiers vivant sur le territoire national. Le mythe du « tourisme médical du migrant » est un levier puissant des discours identitaires contemporains, bien que bien marginal au regard des études de Médecins du Monde : seulement 3 % des sans papiers citent la santé comme motif de migration, et 85 % des patients pris en charge par l’association et éligibles au dispositif ignorent jusqu’à son existence. L’AME, au-delà du soin individuel, représente un véritable dispositif de santé publique, l’une des sentinelles de la veille sanitaire nationale protégeant la société dans son ensemble. Au delà et contrairement au discours actuellement répandu, l’AME pourrait bien représenter une économie sur le budget total dédié au soin. Regardons de plus près.

   En premier lieu, un constat. Penser les réfugiés comme des pourvoyeurs de dépenses publiques est nier le fait que nombre d’entre eux travaillent, consomment, s’acquittent de la TVA, premier impôt de France, tout en ne pesant que peu sur les prestations de retraite et, paradoxalement, en ayant statistiquement moins recours au système de soin. En réalité, le discours actuel, s’inscrivant dans la rhétorique plus large de la criminalisation du pauvre, fait de la figure du migrant le responsable de ses maux mais aussi des maux sociaux, il stigmatise, rend coupables les migrants de leurs destinée et plus largement de la perte de vitesse du système de santé français, lors même qu’au nom du budget, plus de 4200 lits ont été fermés dans les hôpitaux en 2018, laissant la part belle à l’ambulatoire1.

   Ici, il s’agit de remettre un peu de dignité dans notre manière de penser notre système de soin, les migrants n’ayant pas pour objectifs de devenir les « nouveaux assistés » de la République, mais de s’insérer socialement et économiquement, dit autrement, de vivre comme tout le monde, au sein de territoires en paix, au même titre que les français précaires ne souhaitent pas vivre de charité et/ou d’assistance mais du fruit de leur travail, comme en témoigne entre autre, depuis quelques temps l’émergence du hashtag symbolique #pauvremaisdigne sur Twitter…

   Alors, cela étant dit, réduire le budget de l’AME représente-t-il véritablement une économie pour la société ? L’AME en chiffres2, c’est en 2019, un budget s’élevant à 934,9 millions d’euros, 893,4 millions en droit commun, 40 millions en soins d’urgence et 1,5 millions en AME « humanitaire », tandis qu’en 2019, le budget de l’Assurance maladie s’élève à 200 milliards, la part de l’AME s’élevant autour de 0,5 % du coût total du dispositif de soin français que l’on pourrait mettre en perspective avec les cadeaux fiscaux faits aux entreprises à travers le Crédit d’Impôt pour la Compétitivité et l’Emploi3 (CICE), par exemple… Restreindre les dépenses de l’AME pourrait bien en réalité conduire à une augmentation des frais d’urgences, ces services médicaux devenus de véritables Cour des Miracles, et où le malaise des personnels est devenu plus que palpable depuis des mois désormais ; des soignants investis d’une mission de service public, ayant choisi par vocation l’hôpital public au confort du cabinet libéral et recevant les plus précaires, en bout de parcours et portant tous les stigmates de la grande pauvreté : tuberculose, hépatite virale, HIV et ses maladies opportunistes… Un cocktail détonnant qui sans veille sanitaire pourrait bien, couplé au déficit vaccinal que connaît la France, engendrer des épidémies notables au sein de la population française dans son ensemble.

   Prenons l’exemple de la tuberculose, (maladie fréquente parmi les populations précaires et très contagieuse, la transmission se faisant par contagion aérienne), pouvant demeurer dans les voies pulmonaires d’un individu, sous forme latente, sans qu’aucun symptôme ne donne l’alerte, et ce jusqu’à ce que le malade, pour une quelconque raison, voit son immunité affaiblie et que la maladie ne se manifeste ostensiblement, sous sa forme pulmonaire, contagieuse cette fois. Au stade latent, la tuberculose ne présente pas de signe clinique et n’est pas contagieuse, toutefois couplée au déficit vaccinal de la rougeole, par exemple, dont on a vu fleurir des épidémies un peu partout en France ces derniers mois, (la rougeole étant une maladie qui entame gravement les défenses immunitaires4), on pourrait s’attendre à ce que la propagation de la tuberculose dépasse le cadre des populations précaires pour toucher les populations plus favorisées ayant contracté une forme latente et n’attendant que l’immunodéficience du malade préalablement immunocompétent. Il est bon de savoir qu’une personne atteinte de tuberculose, contamine en moyenne 10 à 15 personnes par an, selon les chiffres de l’INSERM5 et qu’un traitement efficace nécessite plusieurs mois d’antibiothérapie associant plusieurs médicaments… Même chose, pour les malades du HIV, dont les défenses immunitaires sont affaiblies, ce qui pourrait entraîner aussi des épidémies de tuberculose au sein même des centres de rétentions, comme nous l’avons vécu pour la gale en 2002 dans le centre de Nanterre6. Des centres où la promiscuité est extrême, où se côtoient des sans papiers de toutes origines, des centres où le stress est palpable7, ce qui, on le sait depuis longtemps maintenant engendre aussi une diminution de l’immunité et ouvre la porte aux infections pulmonaires telle que la tuberculose.

   Réduire le budget de l’AME, au nom des politiques budgétaires, c’est marquer la fin de la prévention et du dépistage précoce de populations précaires, à risque, ayant fuit des zones de guerres, des massacres, la pauvreté et tous les maux sanitaires liés à ces situations.

   Réduire l’AME de moitié, de 12 à 6 mois pour les déboutés du droit d’asile qui de facto restent sur le sol français, instaurer un délai de carence de trois mois pour les ressortissants étrangers pourvus d’un visa de tourisme, (le délai ne débutant qu’à expiration du visa), demander au bénéficiaire de faire sa demande en comparution physique… tout concourt à faire diminuer le nombre de demandes et de bénéficiaires, tant on sait déjà au travers des études sociologiques mais aussi au travers des témoignages recueillis par les soignants sur le terrain, que les réfugiés développent une certaine peur à l’idée d’être renvoyés dans leur pays d’origine et préfèrent souvent se cacher que de recourir au dispositif de soin auquel ils peuvent prétendre de plein droit… Tout cela va nécessairement engendrer une prise en charge plus tardive des maux, ou même une non prise en charge, les pathologies empirant, les épidémies se développant et nécessitant à terme une prise en charge plus conséquente et des dépenses de santé explosant, comme l’on montré les études réalisées en Suède, Allemagne et en Grèce sur la prévention et le dépistage de l’hypertension artérielle et les soins pré-nataux8.

  En développant de telles pratiques d’inshospitalité, la société perdant sa propre dignité se met elle même en danger, elle s’expose au retour de maux qu’elle avait réussi à éradiquer grâce à la mise en place d’un État Providence fort et maillant le territoire dans sa totalité.

  Au lieu d’opposer et de diviser les pauvres à travers des discours xénophobes accusant l’étranger de creuser le trou de la Sécurité Sociale, d’opposer bénéficiaires de l’AME de plus en plus contrôlés, (et dont les fraudes sont estimées au nombre de 54 pour l’année 2014 et 38 en 2018 sur un nombre total de 311 310 bénéficiaires en 2019), et bénéficiaires de la Protection Universelle Maladie9 (PUMA) et de la Complémentaire Santé Solidaire10 (CSS) remplaçant la CMU-C depuis le 1er novembre 2019, (5,6 millions en 2019, pour un nombre d’assurés global à l’Assurance maladie de 62 millions), au lieu d’accuser les patients d’engorger les services d’urgences, alors qu’une nouvelle étude vient de montrer que seulement 6% des passages aux urgences seraient abusifs11, il conviendrait sans doute de réfléchir au refus de soin rencontrés par les plus précaires dans certains cabinets de ville12, certains médecins jugeant les délais de remboursement de l’Assurance Maladie trop longs, mais surtout de s’interroger sur le prix des médicaments qui lui, grève le budget de l’Assurance Maladie de manière drastique.

Le rôle du système de santé n’est pas de trouver un équilibre entre le soin et le soutien au développement économique d’acteurs privés. Le rôle du système de santé est d’assurer le droit fondamental à la protection de la santé pour tous et non de faire passer le soin après la rémunération industrielle et le développement économique des laboratoires pharmaceutiques. C’est une question éthique qui se joue au travers des économies visées par les réformes budgétaires, une question éthique qui est au cœur du malaise profond vécu et décrit par des soignants hospitaliers en première ligne, fatigués de ne plus avoir les moyens de réaliser leur mission de service public, fatigués de devoir réaliser un travail d’économies comptables au détriment de la dignité et parfois de la propre vie de leurs patients13.

8 https://fra.europa.eu/en/publication/2015/cost-exclusion-healthcare-case-migrants-irregular-situation

K.Bozorgmehr, O.Razyum : « Effect of restricting access to healthcare on health expenditures among asylum seekers and refugees : a quasi-experimental study in Germany, 1994-2013 »

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