Alors qu’un mouvement d’ampleur de grève des services d’urgence secoue la France depuis plusieurs mois, il apparaît nécessaire de repenser la gouvernance de nos systèmes de santé, afin de les mettre en adéquation avec les nouveaux défis sociétaux contemporains mais aussi avec les conditions économiques existantes : développement croissant de la dette publique, restrictions budgétaires, etc… Pointés du doigt par les soignants, les manques de moyens financiers et humains sont accusés de transformer l’hôpital en service marchand en tension. Depuis plusieurs décennies, la supériorité de la gestion privée s’invite dans le discours et dans les nouvelles politiques de gestion publique, avec comme idée sous-jacente de calquer les modes de fonctionnement et de gestion des services publics sur celui des entreprises privées : efficacité, rendement, paiement au résultat, productivité sont désormais au cœur des problématiques de l’hôpital.

   Dans des sociétés constamment présentées comme déficitaires, l’urgence de l’hôpital au niveau étatique est désormais de réaliser des économies en concentrant le soin au sein de méga-pôles, au détriment de la petite structure de proximité. Précédemment évoqué dans notre étude sur la finance et le soin1, je ne reviendrai pas sur la question, sauf à attirer l’attention sur le fait que distendre le lien patient/soignant et allonger les distances entre le patient et le lieu de prise en charge, dans un contexte de réduction des moyens de transport publics, de développement de nouveaux maux sociaux dans des territoires post-industriels en crise, pose question2. Toutefois, aujourd’hui, je voudrais vous parler de gouvernance et de financement contemporains de nos structures de soin. Traditionnellement, en Europe, qu’il s’agisse de modèles inspirés de Beveridge ou de Bismarck, la prise en charge des services de soin s’effectue pour tout ou partie , au travers du prélèvement fiscal et/ou de la cotisation à des organismes privés d’assurance. Aujourd’hui bien connus des spécialistes, peut-être moins bien connu du grand public, les nouveaux modes de financement des structures de soin ont atteint une certaine maturité propre à rendre compte de l’efficacité des différents modèles mis en place. Les études de cas récentes nous permettent de tirer les premières leçons et les premiers retours d’expérience à différentes échelles. C’est sur cela que je vous propose de nous arrêter aujourd’hui.

   Le développement des « Social Impact Bond », (plus loin, SIB), est l’un des exemples de ces nouveaux modes de financement expérimentaux et expérimentés, facilités par le développement des nouvelles technologies, encouragés par la banque européenne d’investissement et au travers du Social Impact Accelerator.

   Tout d’abord, une petite définition. Le SIB est une alliance développée, dans un alignement d’intérêts, entre un opérateur social, des financeurs privés et un financeur d’intérêt général, dans un but de développement de projets de biens communs plaçant au cœur du sujet des enjeux territoriaux propres. Dit autrement, il s’agit d’obligations financières émises par le secteur public, dont le paiement est conditionné à la réussite de l’action entreprise. En pratique, la gestion de projet est confiée par les autorités à un délégué fixant les objectifs à atteindre, trouvant les investisseurs et fixant les modalités d’évaluation du contrat. Les investisseurs financent les prestataires de services qui interviennent auprès des publics cibles. Si les objectifs sont atteints, l’État considère qu’il a réalisé des économies et le délégué attribue à l’investisseur une partie des économies effectuées calculées et fixées par les modalités contractuelles. Ce type de financement se retrouve dans de nombreux projets en Occident, qu’il s’agisse du système carcéral au travers du projet de la prison de Peterborough ou de Rikers, du système de soin, en particulier en Grande-Bretagne et d’initiatives sociales diverses larges. La réussite du changement d’échelle correspondant à une stratégie claire de développement commun et à la mesure des résultats et de l’impact collectif de l’alliance pour s’assurer de son efficacité, des ressources humaines et financières suffisantes, ainsi que de dispositifs d’accompagnement et d’un écosystème porteur capable d’essaimage sur le territoire. Ces alliances, dans un contexte de déconcentration de la gouvernance centrale au profit de l’échelle territoriale, renforcent le caractère concurrentiel entre les diverses régions et impacte le développement économique à l’échelle locale, en développant l’attractivité de certaines pôles économiques par rapport à d’autres. Selon ses défenseurs, le système des SIB a pour mérite premier de financer des actions qui sans ce système n’auraient tout simplement pas existé, du fait des politiques de réduction budgétaire, en particulier les politiques d’austérité que l’Europe connaît depuis la crise de 2008. Toutefois, l’efficacité des SIB, vs un système de financement conventionnel, concernant la question du soin semble à nouveau tempérée par la récente étude de Dayson, Fraser et Lowe3, qui posent comme hypothèse de l’inefficience du système l’utilisation des données collectées dans un but de gestion de la performance nette et non d’apprentissage, (utilisation dans un modèle conventionnel), ce qui rejoint nos précédentes conclusions pour le projet Open Care enjoignant à la redéfinition globale d’un contrat social et à une réflexion de fond dédiée à l’éthique du soin4. Les conclusions de l’étude documentée de Dayson, Fraser et Lowe s’appuient sur une étude de cas comparant deux modèles du nord de la Grande-Bretagne, dans des zones sinistrées, post-industrielles, sujettes à un développement grandissant de nouvelles pathologies chroniques, de vieillissement démographique et de réapparition des maux sanitaires et sociaux de la pauvreté5, avec comme « cœur de cible » des populations précaires exposées aux risques de toutes natures, dans un contexte actuel préexistant de morcellement et de territorialisation du National Health Service.

  Pourquoi cela ne fonctionne t’il pas ? Afin de faire face aux profonds changements auxquels nos sociétés sont confrontées il est nécessaire de tirer profit de toutes les expériences tentées et d’en comprendre les faiblesses afin de les corriger. Certains auteurs avancent l’idée que les SIB ne s’adaptent que difficilement au financement sur le long terme6, à la temporalité correspondant aux initiatives nécessaires à tout projet sur la question du soin tout comme l’investissement en capital-risque.

   Une hypothèse serait de dire que le soin, dans toutes ses dimensions multi-factorielles, ne peut être pensé comme un investissement à rentabilité potentielle, car le soin n’est pas une transaction marchande comme les autres. Le soin ne se résume pas à un faisceau de mesures et de retour sur expérience tendant à renforcer son efficacité économique ou son caractère profitable, il ne se mesure que dans un écosystème, par contraste, le concept même de mesure linéaire de gain réalisable est une rhétorique artificielle pour le soignant dont la définition de la santé n’est pas opérationnelle et par conséquent non transformable en mesures générales décontextualisées de l’environnement dans lequel l’individu évolue.

  Le soin est un projet de société, une construction socio-politique, (« du berceau au tombeau » pour paraphraser Beveridge), ne répondant pas exactement aux évaluations économiques synthétiques. De plus en plus, les projets incluent une réflexion large sur l’environnement et l’urbanisme insistant sur la nécessité de configuration des espaces dans une approche intégrée et intégrante du soin au sens large7, de même que les projets d’EIS œuvrent pour influencer les décision locales et intégrer les questions de santé au cœur des projets politiques aux échelles locales et régionales, comme le montrent l’exemple du Canton de Genève, des initiatives de Rennes en France ou au Québec, par exemple8.

   Évaluer le bien-être, élaborer une prestation sociale cohérente en adéquation avec les besoins des patients d’un territoire défini, et les possibilités offertes aux soignants et aux aidants de s’acquitter au mieux de leur mission ne se résument pas à des mesures d’efficacité, mais plus à la conservation des mécanismes de responsabilisation relationnelle fondée sur la confiance au niveau stratégique entre les différents partenaires impliqués : structures hospitalières, patients, soignants, aidants, tissu associatif périphérique prenant en charge les malades à domicile sortant de soins ambulatoires, communes, intercommunalités, prestataires de services extérieurs… qui tous relèvent à une place bien définie du projet global de soin.

   Les systèmes dits « sans confiance », s’ils peuvent s’appliquer dans une certaine mesure à des domaines bien circonscrits, comme l’internet des objets, par exemple, ne semblent que difficilement applicables au domaine du soin pour lequel la confiance entre les différents maillons demeure primordiale pour atteindre l’objectif principal du système de soin : le bien-être et la bonne prise en charge du patient d’autant plus lorsque, comme dans ces zones post-industrielles, l’intervention doit nécessairement être pluridisciplinaire et transverse, un système où chacun de nous peut et devrait agir à son propre niveau pour créer et recréer du lien social faisant sens en rendant à l’être humain sa dignité.

1 Liébart, Manca, La finance et le soin : gouvernance, systèmes mutualistes et répartition du risque , 2017.http://opencare.cc/resources/

4 Liebart, Deborah; Manca, Mara; Wong, Susana; Abdallah, Ali; Manca, Marco, Community driven care. A draft social contract, 2017. http://opencare.cc/resources/

8 https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/1757975914522667

Laurine Tollec, Anne Roué le Gall, Alain Jourdren, Frédéric Auffray, Françoise Jabot, Anne Vidy, Pascal Thébault, Pauline Mordelet, Jean-Luc Potelon et Jean Simos, « L’Évaluation d’Impacts sur la Santé (EIS) : une démarche d’intégration des champs santé-environnement dans la voie du développement durable
Application à un projet d’aménagement urbain : la halte ferroviaire de Pontchaillou à Rennes
 », Développement durable et territoires [En ligne], Vol. 4, n°2 | Juillet 2013, mis en ligne le 10 juillet 2013.

Contacts : liebartdeborah@gmail.com / http://twitter.com/LiebartDeborah

10.5281/zenodo.3381344

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